Dans le paysage si vaste de la santé en Europe, des éléments fragmentaires donnent une image plus compréhensible que ne pourrait le faire une présentation complète. Il n'existe pas de système de santé européen et même l'intégration européenne n'en permettra pas l'émergence. Mais dans nombre de pays européens, on recrute du personnel ailleurs en Europe, les organisations du secteur de la santé travaillent par-dessus les frontières et même les patients se font soigner hors des frontières de leur pays. Une raison suffisante pour que tous ceux qui sont engagés dans le gestion des soins ou dans le Managed Care examinent sans préjugés les similitudes, les différences et les expériences pour en tirer des idées nouvelles.
Fragment 1: la santé dans la politique. Tous les gouvernements, quelles que soient les priorités de l'heure, prêtent la plus grande attention aux questions de santé publique à l'approche des échéances électorales. Mais les gouvernements sous-estiment toujours la distance entre la formulation d'une politique et sa mise en oeuvre, ce qui engendre frustation et découragement et conduit à des tentatives de renforcer les contrôles ou à émettre de nouvelles consignes politiques.
Fragment 2: représentations de l'Europe. Dans un monde dominé par la lutte pour l'appropriation des ressources essentielles existe le danger que la polarisation des relations entre groupes sociaux ou entre gouvernements et certaines catégories de citoyens mène à l'utilisation de l'accès aux prestations sanitaires ou sociales comme moyen d'exclusion ou de pression.
Fragment 3: tensions et problèmes. Trois faits sont considérés comme source de tension: - le changement démographique de l'augmentation du nombre de personnes âgées, avec la complexité de leurs problèmes de santé et, parallèlement, la diminution du nombre de personnes actives pouvant contribuer au PIB du pays. - Le développement technologique, c'est-à-dire le nombre croissant et le stade de développement toujours plus élevé des interventions (chirurgicales ou pharmaceutiques) qui permettent de soigner des maux jusque-là considérés comme incurables. - Les attentes croissantes des patients (ou des citoyens, ou des consommateurs), à la fois le désir d'avoir accès à toutes les formes de soins et à un degré d'information et de participation à la décision jamais atteints jusqu'ici, et aussi de considérer les soins comme un bien de consommation courant pouvant donner lieu à des réclamations en cas d'insatisfaction.
Fragment 4: gestion des soins. Les efforts pour assurer une relation correcte et explicite entre les besoins et les désirs individuels et collectifs dans le contenu, la forme et le style de la santé publique et la configuration des moyens réellement disponibles est un signe de civilisation. C'est aussi le signe d'un système de soins gérés. Mais les gestionnaires de la santé doivent être efficaces et ils doivent également être efficaces sur le plan éthique.
Fragment 5: gestion de la réforme. Dans toute l'Europe, les services de santé sont critiqués pour l'accès difficile aux soins d'un spécialiste qui soient abordables financièrement, ou pour la mauvaise coordination entre les systèmes de soins. Le Managed Care peut être compris comme un véhicule de réforme dans la mesure où il permet d'accommoder des priorités politiques concurrentes et de résoudre des tensions entre les pratiques opposées de l'expertise et de la citoyenneté.
Les soins de base couvrent les traitements médicaux de base, la prévention et la réhabilitation et ne comprennent pas le recours aux hôpitaux et d'autres compétences particulières. L'approvisionnement en soins est fourni dans des centres de soins comprenant au minimum deux médecins généralistes, et des infirmières spécialisées. Ces centres soignent les habitants d'une zone géographique donnée ou les patients qui ont choisi de s'y faire soigner. La Suède offre une garantie des soins, c'est-à-dire que toute personne reçoit le jour même une aide par téléphone, un rendez-vous après d'une infirmière spécialisée ou un médecin. Le délai pour consulter un médecin généraliste n'excède pas 8 jours et 2 mois pour un spécialiste. Les infirmières spécialisées servent de gate-keeper. Leur formation leur permet de prescrire certains médicaments et de se charger d'interventions simples. Elles font également des visites à domicile et dans des communes ne bénéficiant pas d'un centre de santé.
Les 21 provinces suédoises, comptant d'une population moyenne d'environ 250 000 habitants, jouissent d'une certaine autonomie dans l'organisation des soins de base. Elles prélèvent un impôt d'environ 10% du revenu pour financer ces soins, qui se montaient à 292 euros par habitant pour 2002. Les soins spécialisés somatiques et psychiatriques se montaient à 1085 euros/habitant en 2002, la Suède dans son ensemble ayant consacré à la santé 7,8% de son PIB (chiffre de 2000). Jusqu'à concurrence de 900 couronnes suédoises (environ 104 euros), les patients paient 100-150 couronnes par consultation du médecin de district et 180-300 couronnes par consultation d'un spécialiste. Les consultations suivantes sont gratuites pour une période de 12 mois. Les enfants jusqu'à 20 ans jouissent de la gratuité ou de réductions selon les provinces. La plupart des médecins et le personnel soignant sont employés de l'Etat ou engagés par des entreprises privées liées par contrat à l'administration provinciale. Mais il existe encore des prestataires de soins (spécialistes ou physiothérapeutes) payés selon des tarifs fixés par l'Etat et aussi des médecins et des hôpitaux complètement privés.
Ces trente dernières années, de nombreuses organisations de patients ou de consommateurs se sont constituées aux Pays-Bas, soit sur des thèmes précis, comme les ligues contre le cancer, ou les groupes d'entraide. Depuis 1982, une organisation faîtière a été créée, la Nederlandse Patienten Consumenten Federatie, qui a été prise pour modèle dans les discussion de l'UE sur les droits des patients. Les droits des patients sont inscrits dans le code civil et les relations entre patients et fournisseurs de prestations sanitaires définis dans le droit contractuel. Ils concernent: le droit d'être informé sur les examens, les traitements et les diagnostics; le droit de consentement et de regard sur le traitement; le droit à la protection contre les erreurs médicales. La NPCF a été créée à l'initiative du gouvernement qui en a défini les cadres légaux et en assure le financement. L'un des objectifs de la NCPF est de définir une politique de la santé, ses lignes directrices et sa stratégie.
La NCPF est organisée aux niveaux local, régional et national et regroupe 18 organisations liées à un thème. Les analogies entre les Pays-Bas et la Suisse du point de vue de la population, de l'organisation politique et du niveau de soins font que l'application de ce modèle serait relativement aisée en Suisse.
Les éléments clés de ces réformes sont:
1. Créer une concurrence accrue, au début dans le secteur des soins aigus puis dans le secteur des soins primaires, en promouvant la création de trusts communautaires indépendants (Primary Care Trusts) et en permettant la transformation d'unités du NHS en trusts hospitaliers indépendants.
2. Développer la capacité des acquéreurs de prestations au travers des PCT mais principalement par l'introduction d'un système de paiement à la performance.
3. Stimuler les exigences du public en permettant un choix aux patients et en les rendant capables de suivre leur état de santé par les dossiers électroniques.
4. Cibler la prévention et la gestion des maladies chroniques pour mieux gérer la demande.
Les médecins sont aujourd'hui confrontés à des modifications majeures de l'image de leur profession. La faute en est volontiers attribuée au management. Mais les managers sont-ils vraiment les coupables?
Sous le thème du "Unhappy Doctor" est analysée la disparition du "contrat moral" qui fait que les médecins sont en droit d'attendre, en échange de leur engagement et du sacrifice de leurs loisirs, l'accès à une activité lucrative et passionnante et à un certain statut social. Le cas est patent chez les médecins assistants. Par ailleurs, la nécessité économique de la gestion, avec la raréfaction des ressources, oblige le management à intervenir. Pour minimiser les conflits potentiels entre médecine et management, il semble judicieux, entre autres, d'intégrer les médecins à la gestion et de faire preuve de sensibilité culturelle.
Cet article traite du MC tel qu'il existe aux Etats-Unis, c'est-à-dire où les entreprises concluent des contrats pour leurs employés avec des assurances ou plutôt des MCO possédant des hôpitaux et employant du personnel soignant et des médecins salariés.
Au début des années 90, le MC semblait devoir résoudre la plupart des problèmes de la santé en Amérique, entre autres son coût très élevé et l'accès difficile aux soins pour un grand nombre de citoyens en raison de leur cherté. Dix ans plus tard, il semble que ces espoirs ne seront jamais comblés. Pour les médecins, il s'agit de la question de l'indépendance, en particulier dans les régions où il n'existe qu'une seule MCO. Les patients, quant à eux, se sont aperçus que le MC menait à une limitation des prestations.
1. Le MC est un pur produit de l'économie de marché, ce qui suppose certaines conditions qui ne conviennent pas au domaine de la santé.
a. Pour que la concurrence s'exerce de manière loyale, les partenaires doivent être plus ou moins à égalité, ce qui n'est pas le cas entre les puissantes MCO qui achètent les prestations et les vendeurs de prestations.
b. Les mécanismes du marché ne fonctionnent pour les clients qu'à la condition qu'ils soient souverains. Ils doivent être en mesure de décider ce qu'ils veulent faire de leur argent. Cette souveraineté est inexistante pour les patients dans le système MC.
c. Le MC est négocié pour l'essentiel, aux USA, entre les employeurs et les MCO, ce qui fait que l'assuré n'a qu'une possibilité de choix marginale.
2. Les instruments de MC sont tels qu'ils visent des objectifs économiques plutôt que le traitement ou l'amélioration de l'état de santé des patients. Un système de contrats sélectifs, batterie de formulaires et de rapports (pre-utilization, concurrent & post-utilization reviews) servent avant tout à faire des économies.
3. La position dominante des MCO soumet toutes les activités et les acteurs à la course au profit de la MCO. La relation patient-médecin imprégnée par le souci éthique du médecin devient un facteur de plus-value. La maladie ou la douleur, qui étaient au premier plan, sont reléguées à l'arrière-plan. Le souci du patient est remplacé par le soin de santé du client.
La concurrence, dans le domaine de l'assurance, a pour principal terrain la hauteur des primes. Or, les assureurs n'ont que peu de possibilités de l'influencer.
La possibilité la plus concrète serait de gérer l'élaboration concrète des prestations. En utilisant le MC, les assureurs pourraient, aux côtés des médecins, prendre la fonction d'agents et soutenir les patients dans le choix de prestations de santé dans l'intérêt à long terme de la solidarité. Il faudrait cependant améliorer les conditions cadres du MC en Europe. Par exemple avec la levée de l'obligation de contracter. Cela donnerait la possibilité de demander aux prestataires de soins d'observer une certaine attitude dans les décisions et les traitements et le respect de standards de qualité et d'efficience et aussi d'offrir aux assurés de nouvelles possibilités de choix.
L'évaluation des différents instruments du MC - Case et Care Management, cercles de qualité, monitoring des médicaments, seconde opinion... - montre qu'il est possible de réaliser des économies sans nuire à la qualité des soins. Les nombreux réseaux de médecins ou de soins intégrés en Suisse et en Allemagne fonctionnent bien. Il est essentiel qu'à la différence des USA, leur orientation ne soit pas unilatéralement économique.
Comment un patient sait-il qu'il est soigné dans un réseau de santé? Parce qu'il ne reçoit qu'un seule facture¨! On peut espérer que ledit patient a aussi le sentiment d'avoir été soigné "par la même main". Et si tout s'est bien passé, le résultat devrait être à la hauteur.
Cependant, le système de santé suisse, et en particulier le système de tarification, n'incite pas à la collaboration entre médecins. Mais lorsque les soins sont mal coordonnés, il en résulte des doublons, des lacunes dans le traitement et les résultats ne sont pas toujours optimaux. Ce qui provoque l'intervention de toujours plus de sociétés d'assurance et de firmes spécialisées qui orientent leurs assurés dans ce système à l'aide du Case et du Disease Management. Les médecins se frottent alors les yeux: a-t-on encore besoin d'eux? N'ont-ils plus qu'un rôle de figurant dans l'orientation du patient?
Non, s'ils saisissent la dernière chance qui s'offre à eux de prendre part à l'orientation inter-institutionnelle des patients, de participer à des filières de soins dont les dernières indications du Conseil fédéral recommandent la promotion. Les médecins doivent mettre efficacement en commun leurs connaissances professionnelles dans la planification et la gestion du cours des traitements. Les réseaux de soins intégrés seront évalués selon leurs résultats qualitatifs et financiers, tous les prestataires de soins partageant la responsabilité du résultat général. Mais les médecins feront-ils preuve d'assez d'esprit d'entreprise?
Tout le monde parle de réseaux. Personne ne savait précisément, jusqu'ici, ce que cela signifiait. Une assemblée de plus de 100 professionnels de la santé en a débattu le 23 septembre 2004 à Zurich.
Les caractéristiques des réseaux
Compte-rendu de l'assemblée (en allemand)
Cette enquête, publiée en 2003, incluait 6 pays: l'Espagne, la Grande-Bretagne, la Pologne, la Slovénie, la Suède et la Suisse. Elle comprend trois volets: une revue de la littérature, des entretiens avec des groupes cibles et des entretiens téléphoniques.
En Suisse, elle a été menée de concert entre juin et août 2001 par les Instituts de médecine sociale et préventive des Universités de Lausanne et de Zurich. Les groupes cibles, comptant de 3 à 11 participants, étaient représentatifs des différents sexes, âges, localisations, langues et états de santé.
Une édition consacrée à la partie suisse a été publiée par la SSPS.
Traduction intégrale de l'interview
Les patients atteints de paraplégie à la suite d'une maladie, souvent relativement âgés, doivent être pris en charge dans des centres spécialisés qui peuvent adapter les traitements découverts pour les paralysés par traumatisme à leurs besoins. Des complications comme des troubles des fonctions vitales sont bien connues des équipes spécialisées travaillant dans ces centres.